腹泻分析诊疗思路

来源：医学界杂志消化频道

作者：lifei

　　学习乃温故而知新的过程，需不断回炉锤炼，每日进行反思思考，形成纵横交错的知识链方可触类旁通，而由于医学知识过于庞杂，如何有效记忆和深入理解是每个医学生和初入临床的医师均面临的难题，曾经尝试过通读中华内科学和实用消化内科，虽然当时很明白，但是过会就容易忘记。总结来，或许最佳的方式莫过于查房中发现问题，自己再通过查资料，深入思考，如此方可印象深刻。我有幸在自己初入临床的过程中遇到了这么多优秀的上级医师，通过他们查房中提出的问题，自己再反思总结。取得了一定的进步。

　　临床中腹泻病人很多，如果是脓血便我们很容易想到可能是结直肠肿瘤后溃疡性结肠炎等，完善结肠镜检查即可，可是也有很多病人就是单纯水样便，或者只是不成形或者次数多，做了常见也未见明显异常，那到底该如何分析呢》腹泻一症，若结合患者病史、症状、体征等方面表现，可以有助于进一步推测腹泻的病因。

　　（1）从年龄来分析：儿童腹泻多为轮状病毒感染、双糖酯酶缺乏症、先天性氯泻、肠系膜淋巴结核和胰腺纤维囊性变；青壮年腹泻多为功能性腹泻与溃疡性肠结核；中年或老年腹泻常为结肠癌。

　　（2）从性别分析：甲状腺功能亢进症引起的功能性腹泻多见于女性，而结肠憩室与结肠癌多见于男性。

　　（3）从籍贯和职业分析：居住于频繁与疫水接触之处，腹泻时应考虑有血吸虫或其他寄生虫感染的可能。

　　（4）从起病与病程分析：起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种原因引起的腹泻，如轮状病毒感染、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、副溶血弧菌感染、葡萄球菌肠毒素性食物中毒、阿米巴病、肠变态反应性疾病以及药物作用和化学中毒等。若病史超过2年者，则结肠癌引起的可能性就较小；若病史达数年至数十年之久，常见于功能性腹泻、血吸虫病、溃疡性肠炎及克隆病；若腹泻呈间歇性发作，常见于功能性腹泻、吸收不良综合征及结肠憩室炎等。

　　（5）从胃肠道症状分析：从病人所呈现的胃肠症状，尤其是腹泻情况，可以推测病变部位在小肠或结肠。如病人便意频繁，有有里急后重感，每次排便量少，有时甚至只排出一些气体或少量粘液而无粪质，粪便色较深，稀烂，粘冻样，含或不含肉眼可见的血液，臭气不重，伴下腹或左下腹持续性疼痛，腹痛于便后可稍缓解，这种腹泻病变位于直肠和（（或）乙状结肠。

　　（6）若腹泻时无里急后重症状，粪便色淡、量多、水样、多泡沫或油腻状、恶臭，无肉眼可见的血和脓，但含有不消化食物残渣，伴脐周围或局限于右下腹部间歇性绞痛，肠鸣音亢进，这种腹泻病变位于小肠若24小时排便次数在10次以上，甚至达数十次的急性腹泻，常见于急性感染引起的分泌性腹泻，如霍乱和渗出性腹泻如细菌性痢疾。而每天排便几次的慢性腹泻可见于许多疾病，如慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌与结肠癌以及肠道激惹综合征等。

　　（7）若腹泻与便秘交替发生，可见于溃疡性肠结核、结肠癌、不完全性肠梗阻、结肠憩室炎、便秘而有服泻药的习惯者和肠道激惹综合征，后者在便秘时，大便如““牛粪”样，带粘液而无脓血。

　　（8）若腹泻与进餐有关，禁食后可止泻，这种腹泻常见于肠内容物渗透压升高、粘膜通透性异常和肠蠕动加速。

　　（9）如腹泻发生于外伤或由停经史及贫血，需考虑假性腹泻，也就是直肠子宫陷凹处受刺激相关，想到可能是脏器破裂及宫外孕可能。

　　最后如果做了检查还是没法确认，可以试试中医，中医认为脾主运化，肾阳温暖脾土，所以如果运化失常或者脾阳虚均可以腹泻，此时可以试试茯苓、白术、苍术等去湿的药物和四神丸、附子理中丸治疗腹泻，往往效果可以。