八、对症状、体征、异常检查结果的主要诊断选择
1.患者由于某种症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
例:做了检查仍不到能说明诊断肝大的原因时。
主要诊断:肝大(R16.x)
2.当症状、体征和异常检查结果有相关的明确诊断时,症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
例:临床诊断“腹痛,急性阑尾炎”。
主要诊断:急性阑尾炎(K35.)
九、对怀疑诊断的主要诊断选择
1.因怀疑诊断住院,在出院时仍然未能确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。
例:患者“肝肾综合征?”入院,出院时仍未确诊。
主要诊断:肝肾综合征(K76.)
2.因怀疑诊断住院,但在进行检查和观察之后,表明无需作进一步处理或医疗,主要诊断为“可疑………疾病观察”。
例:患者“甲状腺恶性肿瘤?”入院,在进行检查和观察后,排除的可疑情况表明无需作进一步处理或医疗。
主要诊断:可疑甲状腺恶性肿瘤观察(Z03.)
3有两个怀疑诊断住院时,优先选择临床症状做主要诊断。怀疑诊断做其他诊断。
例:临床诊断“结肠息肉?溃疡性结肠炎?缺铁性贫血”。
主要诊断:缺铁性贫血(D50.)
其他诊断:结肠息肉(K63.)
溃疡性结肠炎(K51.)
4.极少情况下,会有2个或2个以上怀疑诊断,如:不是……就是…….,因此诊断都可能;如果未进一步查明哪个是主要的,根据具体诊疗情况,每一个诊断均可作为主要诊断。
例:临床诊断“胆囊息肉?胆囊肉芽肿?胆囊肿物?”。
主要诊断:胆囊息肉(K82.)
其他诊断:胆囊肉芽肿(K82.x)
胆囊肿物(K82.x)
十、对多个诊断的主要诊断选择
1.当多个诊断均符合总原则,选择最终确诊的诊断为主要诊断。
例:患者因“甲状腺肿大,糖尿病”入院,住院期间行甲状腺穿刺活检,为甲状腺炎。
主要诊断:甲状腺炎(EO6.)
其他诊断:糖尿病(E14.x)
2.除非医师有其他特殊说明,当2个或2个以上相互关联的情况都可能符合选择原则时,每一个都可以作为主要诊断。
例:患者因“消化道出血,急性胃溃疡伴出血,急性十二指肠溃伴出血,高血压3级”入院针对消化道出血对症治疗。因急性胃溃疡伴出血和急性十二肠溃疡伴出血均属消化道出血,故可任选一个为主要诊断。
主要诊断:急性胃溃疡伴有出血(K25.)
其他诊断:急性十二指肠溃疡伴有出血(K26.)
高血压3级(I10.x05)
3.当通过住院诊断、病情检查、提供的治疗,确定2个或2个以上诊断同时符合主要诊断标准,任何一个疾病均能作为主要诊断。
例:临床诊断“胆囊结石,胆管结石”。
主要诊断:胆囊结石(K80.x)
其他诊断:胆管结石(K80.x)
十一、对疾病急慢性情况的主要诊断选择
1.当慢性疾病急性发作时,如果有合并编码,则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码,而且疾病分类中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码为主要诊断。
例:临床诊断“慢性阑尾炎急性发作”。
主要诊断:急性阑尾炎(K35.)
2.当基本情况(健康危害、医疗资源、住院时间)相似时,患者同时具有慢性病与急性病者,应优先选择急性病为主要诊断。
例:临床诊断“慢性阑尾炎,急性胆囊炎”。
主要诊断:急性胆囊炎(K81.)
慢性阑尾炎(K36.x02)
十二、对“笼统性”诊断的主要诊断选择
当主要诊断只是个笼统的术语时,而其他诊断对疾病的性质有更为具体的描述,选择后者。
例1:临床主要诊断“腹股沟疝”,其他诊断“双侧腹股沟疝(一侧直疝、一侧斜疝)”。
主要诊断:双侧腹股沟疝(一侧直疝、一侧斜疝)(K40.)
例2:临床主要诊断“消化性溃疡”,其他诊断“急性十二指肠溃疡”。
主要诊断:急性十二指肠溃疡不伴有出血和穿孔(K26.)
十三、对中毒的主要诊断选择
因药物的不良反应或药物中毒入院,以治疗中毒为主要目的的,将有害效应或中毒本身作为主要诊断,临床表现为其他诊断。
例:患者“慢性腹泻”长期使用止泻药物,近期出现呕吐。
主要诊断:止泻药中毒(T47.)
其他诊断:慢性腹泻(K52.)
呕吐(R11.x03)
十四、对后遗症情况的主要诊断选:
后溃症是指疾病的本身已经不存在(或者疾病本身已治愈),但残存着某些影响身体情况的症状和体征。
因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病,而把当前治疗疾病的原因作为次要诊断进行附加编码。
例1:临床诊断“结肠部分切除后遗症,手术后肠梗阻”。
主要诊断:手术后肠梗阻(K91.)
其他诊断:结肠部分切除术后状态(Z90.)
例2:患者“脑出血后偏瘫的治疗”。
主要诊断:偏瘫(G81.)
其他诊断:脑出血后遗症(I69.)
十五、对手术及操作后再次入院的主要诊断选择
1.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查,检查后无异常发现,无须治疗的。
例:患者因胃恶性肿瘤进行“胃大部分切除术”术后一月随诊检查。
主要诊断:恶性肿瘤手术后的随诊检查(Z08.)
其他诊断:胃恶性肿瘤(C16.)
2.因手术及操作并发症入院,通常是迟发性并发症和有明确的临床表现的
情况。
例:患者“因横结肠切除术后腹膜炎而住院”。
主要诊断:手术后腹膜炎(K91.)
其他诊断:结肠部分切术后状态(Z90.)
十六、对放弃治疗情况的主要诊断选择
由于发生意外情况(非并发症),即使原诊疗计划未执行,仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。(如果医师首页未填,编码员应翻阅病历查找未做手术的原因,并编码Z53类目下。)
例1:患者因“急性阑尾炎,高血压2级”入院准备行“阑尾切除术”,术前因患者恐惧、心理压力大突然决定不进行手术,进行保守治疗后出院。
主要诊断:急性阑尾炎(K35.)
其他诊断:高血压2级(I10.x04)
由于其他和未特指原因而使患者决定不进行操作(Z53.)
例2:患者因“胃恶性肿瘤”入院行“胃大部切除术”,后因患者家庭经济因难,支付不起医疗费用,患者家属放弃治疗。
主要诊断:胃恶性肿瘤(C16.)
其他诊断:因患者家属原因未进行操作(Z53.x)
十七、多部位损伤的主诊断选择
多部位损伤,以最严重损伤的诊断为主要诊断。
例:患者因外伤导致“脾破裂,骨盆骨折,小肠破裂”。
主要诊断:脾破裂(S36.x)
其他诊断:骨盆骨折(S32.)
小肠破裂(S36.x)
十八、对死亡患者的主要诊断选择
主要诊断应与根本死亡原因保持一致,根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那个疾病或损伤,或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。
例1:患者“上消化道出血,失血性休克,肝硬化”入院,进行对症治疗,临床诊断“食管静脉曲张破裂出血,失血性休克,肝硬化,抢救无效死亡”。
主要诊断:肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(K74.+I98.3*)
其他诊断:失血性休克(R57.)
例2:患者因“休克,乙状结肠恶性肿瘤,下肢动脉血栓形成,肺部感染”死亡。主要诊断:乙状结肠恶性肿瘤(C18.)
其他诊断:休克(R57.)
下肢动脉血栓形成(l74.)
肺部感染(J98.)
医院(医院,医院)是伊春市政府直医院,主要承担全市常住和流动人口的医疗保健工作,市“”急救中心是按卫生医院建立的全市唯一从事院前急救、突发事件救援的指挥、调度中心,常年从事急诊急救工作。设有远程会诊中心。骨外、脑外、心血管、神经内科、普外科、儿科、疼痛科的发展在伊春处于领先水平,骨外科、普外科、心血管,神经介入及妇科开展的微创手术填补伊春市技术空白。医院现有飞利浦3.0T磁共振诊断仪、螺旋CT机、飞利浦AlluraCentron大型兼容DSA、西门子DR机、飞利浦四维彩超、GE、二郎神彩超,奥林巴斯电子胃肠镜、胸腔镜、腹腔镜、全自动麻醉机、呼吸机、贝克曼全自动生化分析仪、德国罗氏全自动电化学发光分析仪、射频消融治疗仪、费森尤斯血液透析机等先进设备,所辖全市“”急救中心。
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