原创杨欣、王帅整理医学界呼吸频道收录于合集#年世界哮喘日6个
*仅供医学专业人士阅读参考
重度哮喘诊治要点，专家全总结
支气管哮喘（哮喘）是一种具有异质性的慢性气道炎症疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷和咳嗽，具有气道高反应和可变的气流受限。我国现有哮喘患者近万，且哮喘的发病率呈现正增长，给国家带来了沉重的经济负担。
重度哮喘是一种特殊类型的哮喘，年欧洲呼吸学会（EuropeanRespiratorySociety，ERS）与美国胸科学会（AmericanThoracicSociety，ATS）提出在患者确诊哮喘且合并症得到处理的前提下，需依赖大剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合两种控制药物（和/或全身性糖皮质激素）来维持哮喘控制，或经过上述治疗后仍未控制的哮喘则为重度哮喘[1]。
年5月3日是第24个“世界哮喘日”，为增强公众对哮喘的认识和重视，医学界呼吸频道特邀广州医院张清玲教授就“重度哮喘的评估和治疗”相关内容进行答疑解惑，让我们一起来看看吧~
理清“重度哮喘”与“重症哮喘”定义
当前，国内外对“重症哮喘”的称呼略有差异。《中国支气管哮喘防治指南版》将其称为“重度哮喘”，而国外指南称其为“难治性哮喘”或“未控制哮喘”，并且国外认为重症哮喘是难治性哮喘的一种亚型。
那么，“重度哮喘”和“重症哮喘”是否是统一概念？针对这一困扰，张清玲教授说道：“‘重度哮喘’和‘重症哮喘’的临床定义相同，由于英译中的表达差异产生了不同的称谓，国内倾向使用‘重度哮喘’这一名称。”年，ERS与ATS更新了重度哮喘定义，认为需要使用全球哮喘防治创议（GINA，GlobalInitiativeforAsthma）推荐的第4级或5级哮喘用药才能控制，或经过上述治疗仍未控制的哮喘属于重度哮喘[2]。
重度哮喘分为急性发作期、非急性发作期。医生应明确重度哮喘的临床分期，方可实施更科学、合理的治疗方案，并让患者获益。
鉴别及明确重度哮喘的关键点有哪些？
哮喘患者常表现为喘息、气急，但具有左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、上气道阻塞性病变的患者也具有喘息、气急的“哮喘样症状”。因此，完善相关检查并明确患者的诊断尤其重要！若予以有“哮喘样症状”的患者糖皮质激素治疗，后期患者的临床症状、肺功能明显好转，则证实患者为哮喘。
张清玲教授说道：“诊断支气管哮喘通常需要半年，对疑似哮喘者进行规范的哮喘用药，并在后期评估其临床疗效，通过患者的治疗反应证实初始诊断的合理性。”对于初始诊断反应不佳者，临床应进行其他医学检查，例如血中嗜酸性粒细胞计数、胸部CT、支气管镜和心脏超声等，以除外其他疾病。故确诊哮喘耗时长、难度大。
图1来源GINA
确诊哮喘后，还需明确哮喘的表型。一般来说，重度哮喘有5种临床表型（如下表）：
表1
识别哮喘的临床表型，有助于在患者临床治疗管理中实施个体化治疗，从而控制哮喘。
对于重度哮喘，单用ICS通常不能缓解其症状，需要GINA推荐的第4或5级药物治疗才能缓解。作用于某个特定细胞因子的生物靶向制剂可用于重度哮喘的治疗，如奥马珠单抗、贝纳利单抗（抗IL-5受体的单克隆抗体）等。张清玲教授说道：“界定重度哮喘患者的分子表型，方可进行精准的生物靶向治疗。”
大环内酯类药物用于重度哮喘
风险与利益并存
治疗重度哮喘的药物有ICS、长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药物以及茶碱等。但对于GINA5级或NAEPP5级治疗后症状持续或控制不佳的成人重度哮喘患者，指南有条件地建议试用大环内酯类药物长期治疗（口服阿奇霉素~mg/d，每周3次，治疗26~48周）[3]，以减少哮喘急性发作。对此，张清玲教授强调：“不同表型的哮喘患者宜采取个体化治疗，大环内酯类药物适用于中性粒细胞气道炎症的一个表型，即中性粒细胞表型哮喘。”
长期使用大环内酯类药物可出现腹泻、Q-T间期延长、听力减退等药品不良反应（ADR）。大环内酯类长期用于重度哮喘者可以说是“风险与利益并存”，临床医生需权衡利弊、评估患者的获益与风险。
生物靶向药物和支气管热成形术
展望疗效及安全性
我国生物靶向药物的临床应用滞后国外5至6年，但我国的人口基数大，年IgE单克隆抗体的首次上市便得到了良好的临床实践。对于重度过敏性哮喘患者，使用奥马珠单抗可使90%的用药群体获益。
至于生物靶向药物的用药疗程，尚存在争议。据循证数据显示，使用奥马珠单抗等生物靶向药物1年的患者可明显减少急性发作，故生物靶向药物的疗程通常为1年。但国外研究表明，延长生物靶向药物的疗程，可减少患者对糖皮质激素的依赖性，增加患者获益。
张清玲教授认为：“为重度哮喘患者选用生物靶向药物时，应综合考虑患者的经济水平、国家的医保政策及个体化治疗原则等因素，做好医患沟通。”
图2来源GINA
支气管热成形术（BT）是一种经支气管镜的非药物治疗，可用于重度哮喘患者的治疗。BT是经温度控制的导管以射频能量选择性减少气道壁内增生的平滑肌，减少气道高反应性和支气管阻塞，从而改善哮喘症状。
张清玲教授说道：“BT的治疗周期通常需要3次操作，首次干预部位是右肺下叶、第2次左肺下叶，第3次是在双肺上叶。患者可从BT治疗中获益，即改善肺功能、减少哮喘急性发作。”
最后，张清玲教授总结：“是否使用生物靶向药物和BT，需要医生进行个体化评估。改善肺功能、减少哮喘急性发作和住院次数是临床医生治疗的宗旨。”
专家简介
张清玲教授
呼吸学科医学博士、主任医师、教授
广州医科大学博士研究生导师
广州医院国家呼吸医学中心/广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室PI
医院最强科室之实力中青年医生
中国优秀呼吸医师
-英国帝国理工大学心肺疾病研究所临床研究员
年欧洲呼吸协会研究学者奖学金获得者
中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会副主任委员
广东省医师协会呼吸科医师分会副主任委员
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员（第10、11届）
中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员
EGPA中国专家共识执笔者
国际呼吸杂志编委
FrontiersinMolecularBiosciences、中华医学杂志等多种期刊审稿专家
参考文献：
[1]ChungKF，WenzelSE，BrozekJL，etal.InternationalERS/ATSguidelinesondefinition，evaluationandtreatmentofsevereasthma[J]．EurRespirJ，，43(2)：-.
[2]HolguinF,CardetJC,ChungKF,etal.Managementofsevereasthma:aEuropeanRespiratorySociety/AmericanThoracicSocietyguideline[J].EurRespirJ,,55(1).
[3]LiXY,SheJ,ZhuL.[Theapplicationofmacrolideantibioticsinasthma].ZhonghuaJieHeHeHuXiZaZhi.Jan12;42(1):33-36.Chinese.
本文来源：医学界呼吸频道
本文整理：杨欣、王帅
审核专家：广州医院张清玲
责任编辑：戴戴章丽
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