中医成长记（41）
半夏泻心汤
宋本《伤寒论》：连芩参半草姜枣
方：半夏半升洗，黄芩，干姜，人参，炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而已他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽亦下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不同者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤主之
桂林本同宋本
徐大椿：
方煮服法同宋本
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而已他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽亦下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，本证仍在则即用本方治之，若心满而不痛者，此为痞，又指“不痛”二字，痞证尤的，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤（比宋本条辨少“若心下满而鞭痛者（桂林本为硬痛）此为结胸也，大陷胸汤主之）
以水三泻心汤之药，大半皆本于柴胡汤，故其所治之证，多与柴胡证相同，而加治虚治痞之药耳
柯琴：
呕而发热者，小柴胡汤证也，呕多虽有阳明证，不可攻之，若有下证，亦有大柴胡，而已他药下之，误矣。误下后有二证者，少阳为半表半里之经，不全发阳，不全发阴，故误下之变，亦因偏于半表者成结胸，偏于半里者心下痞耳，此条本为半夏泻心汤而发，故只以痛不痛分结胸与痞，未及他证
半夏泻心汤，即小柴胡去柴胡生姜加黄连干姜汤也，三方分治三阳，在太阳用生姜泻心汤，以未经误下而心下痞硬。。。在阳明用甘草泻心汤，以两番误下胃中空虚，其痞益甚。。。在少阳用半夏泻心者，以误下而成痞。。。然倍半夏而去生姜，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳，君火以明，相火以位，故仍名泻心，亦以佐柴胡之所不及
尤在泾：
结胸及痞，不特太阳误下有之，即少阳误下亦有之，柴胡汤证具者，少阳呕而发热，及脉弦口苦等症具在也。。。蒸蒸而振者，气内作而与邪争胜，则发热汗出而邪解也。。。其满而不痛者，则为痞，均非柴胡所得而治之者矣。。。痞宜半夏泻心汤
按：痞者，满而不实之谓，夫客邪内陷，即不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏，干姜之辛，能散其结，黄连黄芩之苦，能泄其满，而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也，用参草枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也
钱潢：
此条当在少阳坏病中，因属痞证，故类附于此
此以邪在少阳而成痞结，故不曰太阳，而但以“伤寒”二字冠之也。。。蒸蒸，身热汗欲出之状也，振者，振振然摇动之貌，即寒战也。言肤体蒸蒸然，却发热汗出而邪气解矣，其所以战而后汗者，以下后正气已虚，难于胜邪，故必战而后汗也
。。。总当因时制变，因势定形，就形以定名，因变以施治耳，故岐伯曰：审察病机，无失气宜，又曰：知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷，此之谓也
方义：半夏辛而散痞，滑能利膈，故以之为君。。。干姜温中，除阴气而蠲痞，人参炙甘草，大补中气，以益误下之虚，三者补则气旺，热则流通，故以之为臣，黄芩黄连。。。苦以开之之义，故黄连亦仅用三倍之一，以为之反佐，大枣和中濡润，以为倾否之助云
沈金鳌：
仲景曰：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而他药下之，若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不同者，此为痞也，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤
许叔微曰：误下之变，结胸则其偏于半表者也，心下痞则其偏于半里者也
陈伯坛
。。。但满而不痛者又何耶？胸上不通故心下痛，结胸则如彼（大陷胸汤）胸上稍通故心下不痛，痞证又如此也，况晦盲之状，必无应物之灵，其满而非鞭也，心下如茅之塞，其满而且鞭也，心下如石之顽。。。以其不按之固不痛，按之亦不痛，阳神茫昧无感觉故也，曰此为痞，别处纵不痞，而此处独痞，柴胡证一变至此，柴胡不中与之，非撇开柴胡也，言外见立方不外从柴胡脱胎而出，回应大小结胸，又与柴胡证相参错，觉夹缝中自有承上启下之柴胡证具，一转瞬而痞状成，一翻手而诸泻心汤又揭矣，宜半夏泻心汤句，详注于后
泻心非攻心也，亦非泻之欲其下也，一洗心下之邪而空之，如以浍泻水之泻，瞬息便涤荡无遗也，妙与心下之下无抵触。。。何以命曰半夏泻心耶？非为其呕也，君半夏以直接其胸，就令胸有遗邪，有半夏在，毋庸议及小陷胸汤也
唐容川：
小柴胡证，大陷胸证既各不同，而痞证更须分别，太阳伤寒至五六日。。。呕而发热者，欲从枢外出之象，其余皆为柴胡汤证悉具，医者不用柴胡，而已他药下之，下之犹幸其不下陷，所具之柴胡证仍在者，可复与柴胡汤，此虽亦下之，却不为逆，服药之后，正气与邪气相争，正气一胜，则邪气还表，必蒸蒸而振，蒸蒸者，三焦出气之象，振者，雷出地奋之象，却发热汗出而解，少阳枢转，气通与天也，若下之，心下满而硬痛者，此为结胸也，宜大陷胸汤主之，但满而不痛者，乃病发于阴，误下之后而成此为痞，痞证感少阴之热化，无少阳之枢象，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤
此一节复以小柴胡证，大陷胸证夹起痞证，言大陷胸不可也，即柴胡亦不可与也，特出半夏泻心汤一方，以引起下文诸泻心汤之义
《浅注》以小柴胡证，大陷胸证夹起痞证，不知此三证原是一串，故仲景连及之，并非借宾定主也。。。修园注痞是发于明证，尚欠分晓
师于此证，间日即云伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具在者。。。医者以他药下之，心下满而硬痛者为结胸，但满而不痛者为痞，痞者，否也，天气不降，地气不升之义，芩连大苦以降天气，姜枣参，辛甘以升地气，所以转否而为泰也，君半夏之降逆止呕如神，亦即小柴胡汤去柴胡加黄连，以生姜易干姜是也，古人治病不离其宗如此
曹颖甫：
此承上凡柴胡汤病症节引起误下成结胸，误下成痞之变证，水气入里，胃不能受，故呕，太阳表证仍在故发热，有表复有里，故曰柴胡汤证具，非必兼“往来寒热，胸胁苦满，胁下痞硬，小便不利”诸证也，误下不见变证。。。兹不赘述，若下后变证，见心下满而硬痛，则痰涎停蓄中脘，为宿食阻格而不下，故用甘遂，硝，黄，以通之，设胸满而不痛，不因误下而始见，则胸胁苦满及头汗出而心下满，何尝非小柴胡证，今出误下之后，是当与结胸同例，而为水气之成痞，故宜以半夏泻心汤，生半夏以去水，黄芩以清肺，黄连以降逆，干姜以温胃，草参枣以和中气，脾阳一振，心下之痞自消矣，以其有里无表，故曰柴胡不中与之
陈逊斋：
此言下以前是柴胡证，下以后柴胡证仍在，是邪不因下而结胸也，故宜仍与柴胡汤，此是该下而邪未内陷，误而不误也，服汤后振热汗出而解，是仍由太阳之表而解也，设若下后胸满而硬且痛是痰火结实，不可外散，故必攻之，即大陷胸汤之证也，设若下后胸满而不痛，此时虚痞，不特陷胸不可用，即柴胡亦不中与，但以半夏泻心汤调和其水火足矣
柴胡是开胸膈以外达，陷胸是透胸膈以下达，泻心是和胸膈之水火，不外达而不下达也
此是水火交郁之痞证，芩连清火，姜夏去水，参草枣则和中也，其实仍是小柴胡之变相也
胡希恕：
按：小柴胡汤证，为胸胁苦满，大陷胸汤证，为心下满而硬痛，半夏泻心汤证，为心下满而不痛，此三者之主要鉴别点，对于辩证甚关重要，学者须细玩
方解：半夏，干姜逐饮止呕，芩连解痞除烦而治下利，饮留邪聚，均由于胃气之虚，故复补以人参，调之以草枣，故此治呕而腹鸣，心下痞硬，或下利者
刘渡舟：
“蒸蒸”形容正气由里向外抗邪，“而振”农村叫哆嗦，发冷，这一振 十分钟，然后却发热，“却”然后先恶寒却后又发热，这一发热，正气拒邪而外出，所以汗出而解
。。。
“但满而不痛者，此为痞”如果这个人心下满，还是接着要心下满，但是不痛，只是心下满，“但”是局限的意思，“但满”就是发满，没有其他硬，疼的问题，“此为痞”这个就叫“心下痞”“柴胡不中与之”柴胡汤也不中给他了，大陷胸也不可以给他了，为什么？因为这是心下痞，心下痞是由于误下少阳以后脾胃之气受伤，脾胃的升降之气失调，反映在心下这个地方，气的往来，交通，出入就发生了痞塞的病变，所以他的心下就痞
半夏泻心汤是三个泻心汤里的主方，生姜泻心汤，甘草泻心汤，半夏泻心汤，都叫泻心汤，都治脾胃不和的心下痞塞。。半夏泻心汤的主证，一个是有呕，一个是大便有点不调，倒不见得腹泻。。。这个痞是个气痞，它和结胸的热与水结是不同的，半夏泻心汤为什么以半夏为名？。。。《神农本草经》说“半夏能治疗伤寒寒热，心下坚（心的下边就坚，坚者坚硬也）胸胀咳逆”所以半夏能治心下的痞结
我在门头沟带学员， 次开门办学，有一个患者就是胃气不和，心下痞，吃了一百多付药都没解决，喝几付泻心汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，五六付就好了
现在这个病包括近代医学的胃炎，急性慢性的胃炎，也包括一些溃疡病，胃溃疡，消化道溃疡里的一些胃气不和的病，还有肝炎，只要有这些症状，心下痞寒热升降之气不和，这个方子都有效（对症下药）
半夏泻心汤心下痞叫痰气痞，内里有痰。。。有一次治疗一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞，恶心呕吐，脉弦而滑，按之无力，“脉弦滑”就属于有痰饮，“按之无力”是脾胃虚，又是心下脾胃的呕吐，半夏泻心汤的原方就上去了，吃完了以后，司机说话直，说“吃过药就好了，行了，我的病好了”我说“怎么的？”他说“这里不堵得慌了，药挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了，我一听，这不是痰下去了嘛，吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西
郝万山：
寒热错杂痞证
[注释]煎：将液体加热浓缩的过程《方言》：”凡有汁而干谓之煎“在秦汉煮和煎含义是不同的，《伤寒论》对二者的使用很严格，到晋唐以后，二者的含义逐渐接近，以致互用
。。。
鉴别：小柴胡汤证为半表半里枢机不利，半夏泻心汤证为半上半下枢机不和。。。大陷胸证是热邪和有形痰水相结，以心下硬满而痛，按之石硬为特征，心下痞证则是无形气机的壅滞，以心下但满而不痛，按之柔软为特征
。。。特别要注意本方的煮服方法，要求”煮后去渣再煎“也就是煮后去掉药渣，把药液再加热浓缩，现代本方广泛应用于急慢性胃炎，顽固性呕吐，慢性结肠炎，消化性溃疡，消化不良，胃肠功能紊乱，慢性肝炎，痢疾，口腔溃疡等，见症心下痞满，时时呕逆，大便稀溏，肠鸣不适，苔薄白或淡黄，脉沉紧者，皆可以本方为基本方
大塚敬节：
。。。即使用承气汤类泻下后，如果柴胡证依然存在，仍宜给予柴胡汤。。。但，如果因使用其他药物泻下，导致柴胡证发生改变，出现心下部位膨满而硬，并且疼痛的状态，则是大陷胸汤主治之证。可是如果仅仅是心下部位膨满而并无疼痛的情况，则不应当给予柴胡剂，宜用半夏泻心汤
大塚敬节临床本方案例有十二例，特捡取 ：
胃弱纳差，失眠的患者
二十四岁的男性，平素胃弱，食少纳呆，勉强进食后，胃胀不适，并且经常做梦，睡眠差
。。。我对此投予了半夏泻心汤治疗，服药后感觉胃部空而舒服，一个月后，也能安然入眠了，服药三个月后（日人一个方子动不动吃一个月三个月为常事，一是日汉医开药量小，二是日人民遵医嘱。胜衣注）患者来信这样写道：
“经您的治疗，胃变的强壮了，现在即使多进食，胃部也没有撑胀的感觉，头天晚上喝酒，第二天也没有难受，试着猛吃了一顿中国料理，后来也没有什么不舒服，这些都是托您的福，谨表谢意”
胃溃疡手术后因嗳气而苦恼
五十岁男性，五个月前，医院外科行胃溃疡手术，其后不听的嗳气，怎么也没办法，经该院内科医生治疗也丝毫不见效果
。。。患者和我讲话时，不断“嗝-嗝-地嗳气，并说，就因为这个，没办法见人
腹诊，心口窝部痞满，有心下痞硬状，大便一天一次。
于是投予半夏泻心汤，并考虑如果无效的话，再试用旋复花代赭石汤
但半夏泻心汤很有效，从服药起嗳气就开始减轻，心里变得通快，进食也比以前多了
又继续服药一个多月，便痊愈了，遂即停药，其后过了约半年，又感觉有些不适来诊，服药两周，最终未使用旋复花代赭石汤
被诊断为幽门癌的患者
一九五七年二月二十三日初诊，患者为五十七岁身体消瘦的男性，诉去年七月，因心窝部疼痛。。。被发现患有胃癌，医院，也被诊断为胃癌，并建议手术治疗，但患者认为手术后恶化往往比手术后好转的可能性更大（哪里都有有智慧的人呀，小日本也不例外），还是考虑非手术治疗。。。但总感觉餐后食物在胃里停滞不化，时间过得再久，也不见减轻，从带来的X光片来看，幽门部有一处可以认为是癌的阴影
腹诊，有心下痞硬，心窝处感觉到硬而有抵抗
我投予半夏泻心汤治疗，服药十天后，胸部的痞塞感轻了许多，两个月后患者有了一种治愈的感觉（后来X光片出了故事，有兴趣克参看原文）
在这之后一年半多，其间有一次腹泻，心窝部有时疼痛，除此之外没有其他不适，患者颇为健康，一直在工作。。。写这一段稿子时是一九五八年十二月三十日，患者身体无任何障碍，很健康
（后续还有用生姜泻心汤治愈烧心和胃痛，持续嗳气，甘草泻心汤治愈从慢性腹泻到便秘等系列泻心汤治愈案例）
汤本求真：
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之《金匮要略》
和久田氏解本条颇详密
。。。呕而肠鸣之因为水气也明矣，故虽不下利亦用此方
《漫游杂记》曰：有一人病大便燥结，平素十余日一行，下后，肛门刺痛不堪，经数年不愈，请余诊之，其脉沉劲，脐之左右积有结块，连于心下，余曰：“此病在腹，不在肛门，若不能持久，则不愈”乃作半夏泻心汤加大黄三分与之，日二服，数日后，便利，肛门不痛，余按其腹，连结者未解。。。于是再服前方，经三月，腹候渐稳，灸背数百壮，遂痊愈
《芳翁医谈》曰：休息痢，世皆以为难治，盖亦秽物不尽也，宜服笃落丸，兼用泻心汤之类
求真按：休息痢，谓下痢与便秘交代也，笃落丸，大黄一味之丸方也
山田业广曰：欲用连理汤之病人，心下痞硬甚，则用半夏泻心汤，痞硬随愈而口中糜烂亦痊愈矣
一贾人中鼠毒，微肿微热，未几，疵谬，谬后，诸证杂出，心气不足，手足肿，经年不愈，就先生求治，诊之，心下痞硬，腹中雷鸣，与半夏泻心汤，兼用木鳖子，大黄，甘草三味煎汤而愈
一妇人腹满，经闭数月，心下痞硬，气宇郁甚，诊之，经闭急恐不通，欲先泻其心下痞硬，用半夏泻心汤，七八日，经水大利，气力快然而痊愈
倪海厦：
。。。当你用错药了，回头看柴胡证还在时，张仲景说还是可以用柴胡汤
（中间论结胸，心下非常硬，硬邦邦，拒按，很痛，里面可能是食道癌，胃癌，也可能只是一块痰，可能是外因撞到有伤痛，我们都不管，只管证，心下痞，那个痛一直往上走，用大陷胸丸，痛往下直接下去，大陷胸汤
心下痞是本来应该发表结果被误下了，肠胃的津液不够了（病邪跑到肠胃里面来）。。。病人不渴，恶心呕吐，用半夏，黄芩去热，黄连解血里面的毒素，若很忙没时间煮汤，用粉剂也可以，粉剂对肠胃很好，很快速可以到胃里。。。这个处方，是张仲景开的 个治疗肠胃的处方
谭杰中：
半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤。。。这些方剂都是从同一个主方里头调整药味弄出来的，在敦煌《辅行诀》里面，有五个方子是救逆五泻汤，是误治了之后，体质产生了问题。。。阳气一向很够，可是误用了下法，邪气就陷进来，变成心下痞满，然后吃不下饭，拉肚子，肚子咕噜噜响，就是基本的泻心汤证，就是三泻心汤的泻心汤证
。。。抓主证：
心下痞而容易吐，半夏泻心汤
心下痞而会一直嗝气出来，吃饱打气嗝，生姜泻心汤
心下痞而烦躁失眠，甘草泻心汤
好记的标签：半夏泻心汤的痞称为痰痞，是说者个人有痰，说证是呕利痞，就是有吐有拉有痞，但是，现在用半夏泻心汤常常失手，现在这种胃在闷通，很多是寒痛，另一种心下痞的胃痛，就偏到理中汤证，因为现在这种长期吃生冷，造成寒症的胃痛，隐隐有点痛，反胃又头痛，吴茱萸汤证。。。体质偏虚寒的半夏泻心汤，脾胃很容易倒，再吃多就开始拉肚子或者长白头发
用是感冒时不小心吃了一杯果汁，变成心下痞，这时是最有效的
胃闷胀的感觉，按了之后也不是剧痛，但是按了之后更不舒服，这个心下痞，证明它是有热，有热才会讨厌按，如果不讨厌按是寒症
如果是虚劳底的人，那所谓的胃部发炎，恐怕是肠胃道对磨伤了，没有办法自我痊愈的生长能力不足，用黄芪建中汤
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