接上篇：停药
慢性髓性白血病患者停药，最新研究结果带来的启示（一）
随着慢性髓性白血病（CML）治疗手段的进步，有越来越多的CML患者能够获得稳定的深层分子学反应（DMR），对于这些患者，停用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)追求无治疗缓解（TreatmentFreeRemissionTFR）、就成为了他们新的治疗目标。尽管国际上已经更新了多个版本的TFR指南，中国指南中也提及了TFR的概念，但广泛的患者群体依然对规范停药、停药后监测等方面的信息缺乏足够了解。在年，欧洲和美国的研究团队在国际CML基金会年会和美国血液学年会等大型国际会议上发表了多项TKI停药的长期研究结果。这些数据涵盖了一代TKI、二代TKI的停药后结局。那么，这些研究结果能够为CML患者带来哪些启示呢？
撰文
江倩
3停药后的分子学复发停药后出现的分子学复发，多数研究中定义为BCR-ABLIS水平回到了0.1%及以上，即丧失主要分子学反应（MMR）。一项荟萃分析研究5总结了第一次和第二次停药后分子学复发的时间分布，见表1。
表1.荟萃分析：TKI停药后分子学复发的时间分布5
总体来讲，第一次停药后，71%的分子学复发发生在停药后的前6个月内，之后显著降低；第二次停药后，半数复发也出现于停药后的前6个月内，之后各个阶段均有发生。这也是为什么欧美TFR指南中均提到，TKI停药后的前6个月或前1年均应保持每月一次的分子学检测，以利及时发现复发，予以干预。
那么，是否做好停药第1年的分子学监测就足够呢？为什么TFR指南中提到停药后的长期分子学监测频率可以逐渐降低到每3月一次，但却没有提出可以停止监测呢？最新多项长期停药数据提示我们，停药后即使是长期维持DMR，也仍然存在晚期复发（即停药2年后出现的分子学复发）甚至急变的可能。
ASTIM1研究中，TFR1中位复发时间为3.6年，9例晚期复发（其中4例发生在停药后5年），占所有TFR1复发（65例）的14%。TFR2晚期复发3例，占所有TFR2复发（21例）的13%。
RE-STIM3研究中，TFR2中位复发时间为6个月，11例晚期复发，占所有TFR2复发（56例）的20%。其中，TFR2后第7个月和第31个月分别有1例出现非CML相关的死亡；TFR2后第48个月有1例突发急变（女性，诊断时37岁，Sokal低危）。
欧洲的After-SKI11研究对已经停药超过3年未复发的61例患者进行持续随访，发现11%（7例）发生晚期复发。
此外，STIM14也报告了1例非常晚期的分子学复发：停药后82个月出现非常迅速的BCR-ABL升高，在重启伊马替尼治疗后已恢复。
这些研究显示，在所有TKI停药后复发中，晚期复发可达10%-20%，甚至存在停药5年以上的超晚期复发和个别突发急变。可见，停药并非一劳永逸，长期甚至终生进行分子学监测是非常必要的。
不过患者也不必过度恐惧，大量研究显示，分子学复发的患者只要及时发现并恢复TKI治疗，90%以上的患者可以重获MMR甚至MR4.5，并存在第二次停药的可能性。只要做好长期的分子学监测，停药的安全性是有很大保障的。
4成功停药的预测因素哪些患者在TKI停药后更容易长期维持TFR？前文所述的各项研究也对这一患者和医生非常
