北京治疗白癜风要花多少钱 http://m.39.net/pf/bdfyy/牛奶蛋白过敏(cow′smilkproteinallergy，CMPA)指机体对牛奶中部分蛋白质分子发生的免疫反应，是新生儿期最常见的食物过敏性疾病，发病率逐年增加。CMPA可产生炎性因子及毒害神经的化合物，影响中枢神经系统发育，并缓慢导致机体机能障碍[1]。新生儿CMPA临床表现缺乏特异性，可累及皮肤、消化道、呼吸道等多个系统，易与新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)、脓毒症等混淆[2]。本文现将新生儿CMPA相关问题综述如下。一、CMPA发生机制牛奶中的主要过敏原为酪蛋白(包括α1、α2、β和κ酪蛋白)和乳清蛋白(包括α乳清蛋白和β乳球蛋白)，与大豆蛋白存在交叉过敏现象[3]。由于新生儿消化道黏膜尚未发育成熟，消化液分泌缺乏，肠壁通透性高，容易对外来蛋白质产生过敏反应。研究表明，少量牛奶蛋白也可通过母乳传递使患儿致敏，故纯母乳喂养儿也可发生CMPA[4]。这一现象与生后抗原的再激发诱导产生过敏反应有关。纯母乳喂养新生儿生后数日摄入普通配方奶，或因其他原因短时期人工喂养而出现过敏症状，说明即使母乳中存在免疫原性物质，其对患儿免疫应答的启动仍需异种蛋白触发。年Faber等[5]首次报道了1例早产儿在生后数小时经配方奶喂养后即出现过敏性肠炎症状，推测其发生机制与宫内致敏有关。基于此，一种观点认为是羊水中的抗原诱发了胃肠道反应；另一种观点则认为与抗原由胎盘传递有关，但这些观点均不能解释为何首发症状仅为胃肠道反应[5]。新生儿CMPA的发生与胃肠道手术亦有一定相关性[6]。一方面，手术破坏了胃肠道黏膜屏障，导致了相关免疫反应发生；另一方面，在新生儿生后未予充分喂养，肠道菌群尚未发育完善的情况下，预防性应用抗生素造成肠道菌群紊乱，亦可导致CMPA发生率增高[6]。此外，手术前后营养供给不足、胃肠道理化环境改变等也与CMPA发生有关[7]。二、CMPA临床表现新生儿CMPA发病前1周常有奶制品进食史[3]。母乳喂养儿可因母亲进食奶制品发病。新生儿CMPA临床表现与婴幼儿相似，主要为胃肠道症状，部分伴有皮肤症状，如湿疹、过敏性皮炎等，呼吸道症状较少见。依据免疫机制不同，CMPA可分为3种：IgE介导、非IgE介导(细胞介导)和IgE/非IgE混合介导[8,9]。新生儿CMPA主要为非IgE介导或混合介导，常表现为奶量减少、体重减轻、嗜睡、呕吐、腹胀、腹泻和便血[10]。(一)非IgE介导多为迟发型过敏反应，主要表现为延迟或慢性发作(2h后发作)，如小肠结肠炎、直肠结肠炎、肠道疾病，新生儿相关病例报道有逐渐增多的趋势，预后相对较好[11,12]。1．小肠结肠炎：相对少见，主要表现为急慢性呕吐、腹泻、腹胀、便血，可伴嗜睡、休克、生长受限，一般无皮肤及呼吸道症状，易与NEC、脓毒症等混淆，但抗感染效果欠佳，回避牛奶后症状可迅速缓解[13]。急性呕吐患儿临床表现较重，多由于间断暴露于过敏原刺激，可在摄入牛奶蛋白1～3h后出现大量呕吐，甚至脱水、昏迷等。慢性呕吐患儿多由于频繁暴露于过敏原刺激，常导致间断呕吐、腹泻、脱水、生长受限等[14]。2．直肠结肠炎：呈相对良性发展经过，是新生儿食源性过敏性腹泻的最常见原因，约50%见于母乳喂养儿[14]。主要表现为腹泻、血便、黏液便，一般无呕吐、休克及生长受限[15]。内窥镜检查多表现为嗜酸性粒细胞浸润，可为部分性或弥漫性分布。去除过敏因素后，患儿通常在3d内症状缓解，少数可能需要2周。3．肠道疾病：主要表现为慢性腹泻，低蛋白血症所致水肿，体重增长不理想，可伴呕吐、腹胀[15]。(二)IgE/非IgE混合介导多为迟发型过敏反应，主要表现为延迟或慢性发作，如嗜酸性胃肠炎、嗜酸性结肠炎等，因累及肠管不同，轻者可表现为慢性腹痛、呕吐、吞咽困难，重者可出现体重下降、贫血、营养不良[8]。三、CMPA的诊断新生儿CMPA的诊断需结合家族史、临床表现、体格检查，排除感染及外科等疾病后，行诊断性回避试验，症状消失后，行口服激发试验确诊。辅助检查包括皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)和特异性IgE测定、斑贴试验(atopypatchtest，APT)、嗜酸性粒细胞计数等。(一)诊断性回避试验疑诊CMPA时，初步筛查可采用牛奶回避试验。速发型患儿牛奶回避3～5d，迟发型回避1～2周，慢性腹泻、生长缓慢等胃肠道表现患儿回避2～4周[16]。母乳喂养儿可继续母乳喂养，但母亲需回避牛奶及奶制品，包括酸奶、奶酪、黄油等。速发型母亲回避3～6d，迟发型回避14d。若症状无改善，可除外CMPA，考虑回避其他易过敏食物或患儿是否对内源性人类抗原过敏，更换配方奶喂养[17]。若症状改善，母亲应避免摄入牛奶及奶制品，直至激发试验阴性。回避期间给予患儿深度水解配方(extensivelyhydrolyzedformula，eHF)或氨基酸配方(aminoacidformula，AAF)喂养。轻中度CMPA患儿首选eHF，若2周内症状未改善可更换为AAF，出现严重过敏症状甚至危及生命的患儿应首选AAF。严格禁止食用牛奶为基质的配方奶及其他奶制品[8]。(二)口服激发试验进一步确诊需行口服激发试验[18]。若患儿2周后未被激发，提示激发试验阴性，可排除CMPA；若出现客观过敏症状，且症状与病史相符，提示激发试验阳性，即可确诊CMPA。(三)其他1．SPT和特异性IgE测定：两项检测均可筛查IgE介导的过敏。SPT阳性和(或)血清牛奶蛋白特异性IgE增高，结合回避试验阳性也可确诊CMPA。2．APT：Dupont等[19]回顾性选取了10例确诊为CMPA的早产儿，胎龄(31±2)周，出现消化道症状时间为(42±18)d，予AAF喂养后消化道症状全部消失，行SPT和牛奶蛋白特异性IgE检测均阴性，行APT检测有7例阳性。该研究表明APT在诊断非IgE介导的免疫反应中具有一定应用前景。但因其特异度高，敏感度低，且结果读取困难，存在主观性，限制临床应用[11,16]。3．嗜酸性粒细胞计数：嗜酸性粒细胞是过敏炎症反应中的重要细胞，CMPA患儿常出现嗜酸性粒细胞计数增多。Imamura等[20]报道了1例胎龄33周的CMPA早产儿，出生时嗜酸性粒细胞计数高达/ul，生后未予牛奶喂养即出现明显鲜血便症状。但因早产、感染、支气管肺发育不良、输血等均可引起患儿出现嗜酸性粒细胞增多，故该项检查不能作为重要辅助诊断指标[21]。四、CMPA的治疗确诊CMPA的患儿应立即进行牛奶回避，回避6个月或至9～12月龄，IgE介导的严重速发型过敏反应回避至12～18月龄，并予低敏配方替代治疗，保证生长发育所需营养[22,23]。纯母乳喂养儿可继续母乳喂养，但母亲需回避牛奶及其制品。非纯母乳喂养儿根据症状选择eHF或AAF作为替代乳品。牛奶回避时间取决于患儿年龄、临床症状、是否为IgE介导等因素。研究显示，IgE水平与患儿过敏症状持续时间具有相关性，低IgE水平易产生免疫耐受，高IgE水平预后较差[8]。因此对非IgE介导症状较轻的CMPA患儿4～6个月后可重复进行激发试验，以免造成饮食回避时限过长而致营养不良；但对于IgE介导的严重过敏反应需回避牛奶12～18个月，直至激发试验阴性[8]。(一)母乳喂养儿发生CMPA可继续母乳喂养，但母亲需回避牛奶及奶制品至少2周，部分过敏性结肠炎患儿母亲需回避4周。严重CMPA患儿若母亲饮食回避无效，可考虑直接采用eHF或AAF替代。(二)配方奶喂养儿发生CMPA患儿需回避牛奶、奶制品及含奶制品的辅食，并更换为低敏配方奶粉。轻中度CMPA患儿首先考虑更换为eHF，若2～4周无好转，则需考虑更换为AAF。1．eHF：是将普通牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺，使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性，可作为轻中度CMPA患儿的首选配方[24]。此外，eHF加入乳糖有助于促进钙及其他矿物质如锌、镁的吸收。乳糖还可以调节肠道菌群，促进有益菌群生长繁殖。目前不提倡CMPA患儿避免乳糖摄入[25]。2．AAF：由游离氨基酸按一定配比制成，不含肽段，故不具有免疫原性，不会引起过敏，但因价格昂贵，适用于对eHF过敏的患儿，或有严重过敏症状并发低蛋白血症、生长缓慢，或有多系统受累，或对多种食物均过敏者[8]。3．其他：Vandenplas等[26]一项前瞻性研究对40例CMPA患儿进行为期6个月的追踪治疗显示，应用以大米为基质的eHF喂养，患儿体重、身长增长理想。且以大米为基质的eHF口味优于普通eHF，无过敏反应，被证明可用于CMPA患儿的治疗[27]。而部分水解配方(partiallyhydrolyzedformula，pHF)或其他哺乳动物的乳汁考虑到交叉过敏因素，不应用于CMPA患儿的治疗。豆基配方以大豆为原料制成，由于部分CMPA患儿同时对大豆蛋白过敏，且大豆蛋白营养成分不足，异黄酮含量偏高，故新生儿CMPA不推荐使用[28,29]。五、CMPA预后及预防多数CMPA患儿预后较好，50%患儿1岁内可产生免疫耐受，85%至3岁产生免疫耐受[30,31]。5岁后仍未产生免疫耐受者预后较差。预防CMPA最重要的是坚持母乳喂养4～6个月[8]。虽然母乳喂养减少了外界过敏原对患儿的刺激，不利于早期产生免疫耐受，但母乳中的营养成分有利于促进患儿胃肠道黏膜成熟，维持胃肠道菌群稳态，增强免疫调节能力，预防过敏发生[22,32,33]。Savino等[34]近期研究表明，母乳还可促进大脑发育，减少后期代谢性疾病如肥胖、2型糖尿病的发生。对于有家族过敏史的高危儿，可鼓励尽早开始致敏物质摄入，不仅可预防湿疹、腹泻、便血等过敏情况的发生，而且不会对患儿生长发育产生影响[35,36,37,38]。有研究表明，高危CMPA患儿早期同时应用pHF和eHF可有效预防过敏，而AAF无预防过敏作用[39]。益生菌可促进免疫系统及神经系统的发育成熟及产生免疫耐受[40]。母亲孕期或哺乳期应用益生菌可预防婴幼儿早期过敏。患儿生后联合应用eHF和益生菌可预防某些过敏症状如过敏性皮炎、反复发作性哮喘及荨麻疹等的发作[8]。（参考文献略）魏铭李文斌华中科技大学同医院儿科预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
